NO |
I T E M |
K E T E R A N G A N |
DOKUMEN PENDUKUNG
(HARUS DILAMPIRKAN) |
PEMINATAN |
1. |
Provinsi |
Pilih salah satu tujuan provinsi peminatan Saudara |
|
2. |
Satuan Kerja |
Pilih salah satu tujuan satuan kerja peminatan Saudara |
|
3. |
Jabatan Formasi |
Pilih salah satu jabatan formasi sesuai dengan ijazah yang Saudara gunakan untuk mendaftar |
Ijazah |
4. |
Pendidikan |
Pilih salah satu kualifikasi pendidikan yang ada dalam list (daftar pilihan yang ada dalam list, secara otomatis akan mengikuti jabatan formasi yang Saudara pilih) |
Ijazah |
5. |
Pelamar Disabilitas Tuna Daksa (Cacat Kaki) |
Pilih salah satu sesuai yang ada dalam list
CATATAN :
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih “Jabatan Formasi Yang Diperuntukan Untuk Pelamar Khusus Disabilitas Tuna Daksa (Cacat Kaki)” |
|
IDENTITAS PRIBADI |
1. |
N a m a |
Tulis nama lengkap Saudara dengan huruf kapital tanpa gelar, sesuai nama pada ijazah yang digunakan untuk mendaftar
Contoh:
KAHFI MUHAMMAD ZAIN atau R. GIRI WURJANDARU |
Ijazah |
2. |
Tempat & Tgl Lahir
-Â Â Tempat Lahir
-Â Â Tanggal Lahir |
Tulis tempat lahir Saudara sesuai yang tercantum dalam ijazah yang digunakan untuk mendaftar.
Contoh :
Medan, Jakarta, Semarang
Pilih tanggal, bulan, dan tahun lahir Saudara, sesuai yang tercantum dalam ijazah. |
Ijazah |
3. |
Jenis Kelamin |
Pilih salah satu jenis kelamin sesuai yang ada dalam list |
KTP |
4. |
Agama |
Pilih salah satu agama sesuai yang ada dalam list |
KTP |
5. |
Status Perkawinan |
Pilih salah satu status Perkawinan Saudara saat ini sesuai yang ada dalam list |
KTP/Surat Nikah |
6. |
No KTP |
Tulis Nomor KTP Saudara sesuai yang tercantum dalam KTP yang digunakan untuk mendaftar |
KTP |
7. |
Alamat Domisili
– RT
– RW
– Desa/Kelurahan
– Kecamatan
– Provinsi
– Kota/Kab |
Tulis alamat domisili saudara saat ini seperti nama kampung, nama jalan, blok, dan atau nomor rumah
Diisi dengan RT tempat tinggal Anda
Diisi dengan RW tempat tinggal Anda
Diisi dengan desa/kelurahan tempat tinggal Anda
Diisi dengan kecamatan tempat tinggal Anda
Pilih Provinsi sesuai dengan tempat tinggal Anda
Pilih Kabupaten sesuai dengan tempat tinggal Anda |
KTP |
8. |
No Telp & HP
– No Telp
– HP |
Tulis nomor telepon lengkap dengan kode area yang dapat dihubungi
Tulis nomor HP yang dapat dihubungi |
|
9. |
Alamat E-mail |
Tulis alamat e-mail yang Saudara miliki |
|
10. |
AKTE Kelahiran/Surat Kenal Lahir
-Â Â Nomor
-Â Â Tanggal |
Tulis nomor AKTE Kelahiran/Surat Kenal Lahir dengan lengkap sesuai yang tercantum pada AKTE Kelahiran/Surat Kenal Lahir
Pilih tanggal, bulan, dan tahun AKTE Kelahiran/Surat Kenal Lahir dibuat
CATATAN :
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih Provinsi “Formasi Khusus Putra/Putri Papua” dan wajib diisi bagi pelamar yang memilih Provinsi tersebut |
AKTE Kelahiran/Surat Kenal Lahir |
11. |
Kartu Keluarga (KK)
-Â Â Nomor
-Â Â Tanggal |
Tulis nomor Kartu Keluarga (KK) dengan lengkap sesuai yang tercantum pada Kartu Keluarga (KK)
Pilih tanggal, bulan, dan tahun Kartu Keluarga (KK) dibuat
CATATAN :
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih Provinsi “Formasi Khusus Putra/Putri Papua” dan wajib diisi bagi pelamar yang memilih Provinsi tersebut |
Kartu Keluarga (KK) |
PENDIDIKAN TERAKHIR |
1. |
Nama Perguruan Tinggi |
Tulis nama perguruan tinggi lulusan Saudara, ditulis lengkap dan tidak disingkat sesuai yang tercantum pada ijazah yang Saudara gunakan untuk mendaftar
Contoh :
Universitas Indonesia (UI) Jakarta, Universitas Iskandar Muda Banda Aceh |
Ijazah |
2. |
No & Tgl Ijazah Terakhir
-Â Â Nomor
-Â Â Tanggal |
Tulis nomor ijazah dengan lengkap sesuai yang tercantum pada ijazah yang Saudara gunakan untuk mendaftar
Pilih tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya ijazah tersebut |
Ijazah |
3. |
IPK |
Tulis IPK Saudara dalam skala 4, sesuai yang tercantum pada transkip nilai Saudara
Contoh :
2.75, 3.25 |
Ijazah/Transkip Nilai |
4. |
Surat Tanda Registrasi/Apoteker (STR/STRA)
-Â Â Nomor
-Â Â Tanggal |
Tulis nomor STR/STRA dengan lengkap sesuai yang tercantum pada STR/STRA
Pilih tanggal, bulan, dan tahun STRSTRA dikeluarkan
CATATAN :
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih Jabatan Formasi “Dokter/Dokter Spesialis/Dokter Pendidik Klinis/Apoteker” dan wajib diisi bagi pelamar yang memilih Jabatan tersebut |
Surat Tanda Registrasi/ Apoteker (STR/STRA) |
PENDUKUNG |
1. |
Tgl Surat Ket. Sehat Jasmani & Rohani
-Â Â Tanggal Dikeluarkan |
Pilih tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya Surat Keterangan Sehat Jasmani & Rohani dari Dokter Pemerintah antara lain :
Puskesmas/RSUD/RSUP/RS TNI-Polri, yang memiliki izin Praktek
CATATAN :
Surat Keterangan Sehat Jasmani & Rohani minimal diterbitkan Agustus 2013. |
Surat Ket. Sehat Jasmani & Rohani |
2. |
No & Tgl Surat Ket. Catatan Kepolisian (SKCK)
-Â Â Nomor
-Â Â Tanggal |
Tulis nomor dengan lengkap sesuai yang tercantum pada Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian (ditulis setelah tanda titik dua)
Contoh :
No Pol : B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM ditulis
B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM
No : Pol. B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM ditulis
Pol. B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM
No : B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM ditulis
B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM
No. Pol. B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM ditulis
Pol. B/SKCK/2215/IX/2013/SAT INTELKAM
Pilih tanggal, bulan, dan tahun SKCK dikeluarkan
CATATAN :
SKCK harus berlaku saat melakukan pendaftaran on-line. |
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) |
3. |
Pengalaman Kerja
– Nama Instansi
– No SK Pengangkatan Pertama
– Tgl SK Pengangkatan Pertama
– TMT Pengangkatan Pertama |
Pilih “Ya” jika Saudara berstatus tenaga honorer/kontrak sesuai Satuan Kerja Peminatan.
CATATAN :
Pengalaman masa kerja harus sesuai dengan Satuan Kerja Peminatan.
Terisi secara otomatis sesuai dengan Peminatan yang Saudara pilih
Tulis nomor SK dengan lengkap sesuai yang tercantum pada SK Pengkatan Pertama Saudara
Pilih tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya SK Pengkatan Pertama Saudara
Pilih tanggal, bulan, dan tahun TMT SK Pengkatan Pertama Saudara
CATATAN :
Variabel ini akan muncul bila Saudara memilih Pengalaman Kerja “Ya” |
SK Pengangkatan Pertama sampai dengan saat ini |
4. |
Pasca/Sedang PTT Pusat |
Pilih “Ya” jika Saudara sudah pernah atau sedang melaksanakan tugas sebagai PTT Pusat. |
|
5. |
Surat Keterangan Selesai Penugasan/SMB/SK Pengangkatan PTT (bagi yang dalam masa penugasan)
-Â Â Nomor
-Â Â Tanggal |
Tulis nomor dengan lengkap sesuai yang tercantum pada Surat Keterangan Selesai Penugasan/SMB /SK Pengangkatan PTT (bagi yang dalam masa penugasan) yang saudara miliki
Pilih tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkan
CATATAN :
– Variabel ini hanya diisi bagi Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis pasca/dalam masa penugasan PTT
– Bagi Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis PTT yang dalam masa penugasan, harus mencantumkan Nomor dan Tanggal SK yang tercantum dalam SK Pengangkatan PTT. |
Surat Keterangan Selesai Penugasan/SMB/SK Pengangkatan PTT |
6. |
NRPTT |
Tulis NRPTT yang Saudara miliki
CATATAN :
– Variabel ini hanya diisi bagi Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis pasca/dalam masa penugasan PTT. |
Surat Keterangan Selesai Penugasan/SMB/SK Pengangkatan PTT |
|
Lokasi Pendaftaran |
Tulis lokasi daftar Saudara saat melakukan pendaftaran on-line |
|